Operation

Reflux – GERD – Sodbrennen

Eine operative Sanierung mit einer Fundoplikatio stellt eine sehr effiziente, nachhaltige und die einzige kausale Therapie mit Verschluss des Zwerchfellbruchs (=Hiatushernie) und Rekonstruktion des Verschlussapparats4 zwischen Speiseröhre und Magen dar. Diese Technik behandelt Reflux und refluxassoziierte Symptome gleichermaßen gut und setzt die oben beschriebene effiziente und nachhaltige Behandlung aller Therapieziele um.

Indikationen für die Operation – Fundoplikatio sind:

  • inkompetenter Verschlussmechanismus,
  • alkalischer Gallereflux,
  • junge Patienten mit lebenslanger Einnahme von PPI,
  • höhergradige Refluxerkrankungen - GERD Stadium II-IV
  • extraösophageale Manifestationen
  • Regurgitationen
  • großer Zwerchfellbruch / upside down stomach
  • unzureichender Behandlungserfolg (Persistieren von Sodbrennen) bei ausreichender Dosierung oder Überwiegen der medikamentösen Nebenwirkungen
  • voluminöse Refluxe
  • Barrett ohne Dysplasien
  • Patientenwunsch

Endoskopische Maßnahmen haben nicht den gewünschten Erfolg in den Langzeitnachuntersuchungen gezeigt. Es hat sich somit nur eine sinnvolle Methode über die letzten Jahre etablieren können und stellt nach wie vor den Goldstandard in der Behandlung der Refluxerkrankung bei Zwerchfellbruch (Hiatushernie) dar. – die Fundoplikatio nach Nissen (360 Grad Manschette) oder Fundoplikatio nach Toupet (270 Grad Manschette). Der große Vorteil gegenüber neueren Techniken wie die Implantation eines Magnetrings (Linxring) oder eines Schrittmachers der Fa. Medtronik ist, dass bei der Fundoplikatio zur Rekonstruktion ausschließlich körpereigenes Material verwendet wird und bis auf das Nahtmaterial auf Fremdmaterial komplett verzichtet werden kann. Die laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen oder nach Toupet versucht funktionell dem Originalzustand möglichst nahe zu kommen und rekonstruiert den Verschlussapparat dreidimensional.

Es handelt sich bei der Technik um eine minimal invasive und minimal traumatisierende Methode mit guten Erfolgschancen auf nachhaltige Heilung (>90%) mit einer sehr guten Akzeptanz und hohen Zufriedenheitsrate. Die Operation wird fast ausschließlich laparoskopisch durchgeführt und es wird dabei der Zwerchfellbruch wieder verschlossen, eine Manschette aus dem oberen Anteil des Magens geformt und wie ein Schal um die Speiseröhre gelegt. Es wird also die Länge (Sphincteraugmentation) und die Weite des unteren Ösophagussphicters rekonstruiert (3D Rekonstruktion), um das Orginal funktionell möglichst wirklichkeitsgetreu wiederherzustellen. Somit wird der Reflux und auch das Sodbrennen causal und vollständig therapiert 4.

Operationsschritte

In ungestörter Allgemeinanästhesie, nach sterilem Waschen und Abdecken, unter antibiotischer Abschirmung, wird offen durch den Nabel eingegangen und ein Pneumoperitoneum angelegt. Setzen der restlichen Trokare unter Sicht. Exposition des linken Leberlappens, Durchtrennen des kleinen Netzes, Darstellen des rechten Zwerchfellschenkels, stumpfe Präparation des Oesophagus unter Schonung des vorderen und hinteren Vagusastes. Nun wird am Übergang vom rechten zum linken gastro-epiploischen System eingegangen, die große Kurvatur skelettiert, der linke Zwerchfellschenkel dargestellt, die Präparation des Oesophagus komplettiert, jeweils unter Schonung des vorderen und des hinteren Vagusastes. Es wird der Zwerchfellbruch mit einem V-Loc-Faden, nicht resorbierbar, in fortlaufender Nahttechnik durch Approximieren der Zwerchfellschenkel verschlossen, im Anschluss die Funduskuppe von links nach rechts durchgezogen3. Die erste Naht fasst Manschette, Zwerchfell und Oesophagus, die zweite und dritte Naht jeweils Manschette und Oesophagus. Zur Pexie des rechten Anteils der Manschette wird eine weitere Naht zwischen Manschette und Zwerchfell gesetzt. Der korrespondierende linke Anteil wird hochgezogen, sodass ein annähernder Manschettenschluss entsteht. Die erste Naht fasst Manschette, Zwerchfell, Oesophagus, die zweite und die dritte Naht, in Analogie zur Nissen-Fundoplicatio, beide Manschettenanteile und den Oesophagus4. Es kann die Rekonstruktion problemlos und ohne Widerstand mit dem dicken Magenschlauch passiert werden. Entfernen aller Trokare unter Sicht, Ablassen des Pneumoperitoneums, Fasziennähte, Hautnähte, Steristrips, trockener Verband.

Der Eingriff – die Fundoplikatioerfolgt unter stationären Bedingungen in Narkose und wird in den allermeisten Fällen so gut vertragen, daß die Entlassung meist am nächsten oder übernächsten Tag nach der Operation erfolgen kann.

Eine Schluckstörung nach der Fundoplikatio ist, wenn sie überhaupt auftritt, zeitlich begrenzt und kann mit rd. 5% beziffert werden. Nachhaltige Schluckstörungen sind sehr selten und liegen prozentuell gesehen deutlich darunter. In der ersten Zeit muss darauf geachtet werden, langsam zu essen, gut zu kauen, gut zu beissen und mehrfach am Tag kleine Portionen zu sich zu nehmen. Nach wenigen Tagen/Wochen hat sich die Speiseröhre wieder adaptiert und kann ihre zugedachte Aufgabe wieder wahrnehmen. Normales Essen ist dann wieder problemlos möglich.

Wesentlich für den nachhaltigen, idealerweise lebenslangen Erfolg ist, dass innerhalb der ersten 6 Wochen nach der Operation möglichst alle Aktionen vermieden werden, die die Einheilung der Fundoplikatio negativ beeinflussen oder stören: Alle Aktionen, die mit Pressen einhergehen und/oder den Druck im Bauchraum plötzlich oder auch chronisch bzw. anhaltend erhöhen wie Husten, Niesen, Erbrechen, festes Pressen beim Stuhlgang, Heben und Tragen von Lasten von mehr als 4kg, Sport – insbesondere Kraftsport. ... Aber – keine Angst – 6 Wochen nach der Operation können Sie wieder zum gewohnten Alltag zurückkehren. Eine Zusammenstellung der "Verhaltensempfehlungen nach einer Fundoplikatio" zur besseren Planung eines geeigneten Termins für den Eingriff bekommen Sie nach unserem Gespräch in meiner Ordination, direkt nach der Operation im Spital oder können Sie sich hier (PDF) gerne ausdrucken.

Vortrag: