Schilddrüsenknoten, Knotenstruma, Kalter Knoten, (warmer) heißer Knoten

Jeder Knoten in der Schilddrüse ist als krankhaft zu werten. Die Prävalenz ist in unseren Breiten hoch und beläuft sich auf 20-30% der Erwachsenen mit einem Knoten von >1cm. Bei älteren Menschen und bei Jodmangel sind die Zahlen noch höher.

Ein hoher Prozentsatz der Knoten ist kalt und die Wahrscheinlichkeit der Entartung wird in der Literatur zwischen 3-10% beschrieben. Die Knoten können zum Teil tastbar sein und können je nach Lokalisation und Größe verschiedene Symptome verursachen: Druckgefühl, Schluckbeschwerden, Schmerzen oder können völlig asymtomatisch sein. Wichtig ist neben den morphologischen Eigenschaften, wie Größe, Lage und Echoverhalten durch Ultraschall auch das Speicherverhalten mit einer Szintigraphie zu erfassen.

Nach dem Speicherverhalten unterscheidet man kalte (hypofunktionell) und heiße Knoten, wobei heiße Knoten Hormon eigenständig produzieren, ohne dem Regelkreislauf zu unterliegen und kalte Knoten keine Schilddrüsenhormonproduktion, jedoch ein erhöhtes Entartungsrisiko (follikuläre Neoplasie) aufweisen. Deswegen sind kalte Knoten aus medizinischer Sicht am wichtigsten und bedürfen einer engmaschigen Kontrolle, einer Feinnadelpunktion und bei einer Größe >1cm, insbesondere bei zusätzlichen Malignitätskriterien, einer operativen Therapie.
Ein Teil der Knoten hat ein völlig normales Speicherverhalten, unterscheidet sich szintigraphisch von der restlichen Schilddrüse nicht und hat eine geringe pathologische Relevanz. In diesem Fall ist nur eine Ultraschallkontrolle in regelmäßigen Abständen vorzunehmen.

Falls sich jedoch ein Wachstum bei normalen Schilddrüsenwerten oder unter ausreichender Hormonsubstitution einstellt, insbesondere bei zusätzlich schilddrüsenbezogenen Beschwerden, ist eine Therapie empfohlen.

Therapieoptionen

Normalspeichernder Knoten:
Empfohlen sind regelmäßige Verlaufskontrollen mit Ultraschall, evtl. Szintigraphie, Schilddrüsenwerte wie TSH, fT3 und fT4, selten Tumormarker (TG und Calzitonin). Bei normaler Stoffwechsellage fakultativ und in jedem Fall bei hypothyreoter Stoffwechsellage soll eine Hormonsubstitution, insbesondere bei entsprechenden Beschwerden eingeleitet werden. Eine Operation ist nur bei Größenwachstum, anderen Malignitätskriterien oder Beschwerden indiziert.

Kalter Knoten:
Bei einem verdächtigen Tastbefund oder bei einem in einem Routineultraschall der Schilddrüse auffallenden Knoten, der solide oder zystisch sein kann, wird zur genaueren Bestimmung des Verhaltens prinzipiell eine Szintigraphie angeschlossen. Sollte sich im Szintigramm in Korrelation mit dem Ultraschall ein minder- oder nicht speicherndes Areal (hypofunktionell) zeigen, spricht man von einem kalten Schilddrüsenknoten bzw. von einer sogenannten follikulären Neoplasie. Kalte Knoten haben ein deutlich erhöhtes Risiko malign zu entarten. Zusätzlich zu den Schilddrüsenwerten TSH, fT3 und fT4 sind Calzitonin und evtl. CEA als Tumormarker abzunehmen.

Gesicherte Risikofaktoren für die mailgne Entartung eines kalten Knotens:

• Stattgefundene Bestrahlung des Schilddrüsenbettes
• Anamnese bzgl. eines medullären Schilddrüsenkarzinoms in der Familie, einer multiplen endokrinen Neoplasie oder einer familiären Colonpolypose, ...
• Größe des Knotens: Knoten unter 1cm haben eine geringe, über 1cm eine deutliche höhere Entartungstendenz
• Knoten gleicher Größe haben bei jungen Patienten eine höhere Entartungstendenz
• Die Entartungstendenz ist bei Frauen etwas höher und verhält sich 1,75:1

Die Punktionszytologie über die Feinnadelaspiration von kalten Knoten zeigt inbesondere bei der follikulären Neoplasie häufig nicht verwertbare Ergebnisse und unter optimierten Bedingungen benigne Befunde in 69%, suspekte Befunde in 10% und maligne Befunde in 4%. Ein benignes zytologisches Ergebnis schließt jedoch ein Malignom nicht aus und kann in bis zu 28% falsch negative Befunde liefern. Dennoch ist die FNA ein wertvolles tool, um kalte Knoten weiter zu charakterisieren.

Abhängig vom Risikoprofil sind kalte Knoten (>1cm) auf Grund des erhöhten Entartungsrisikos fast immer eine Operationsindikation.

Heißer Knoten: unterliegt nicht dem Regelkreis und produziert selbstständig Hormon. Die restliche Schilddrüse versucht diesen "Alleingang" zu kompensieren, indem sie weniger Schilddrüsenhormon produziert und in der Summe eine adäquate Menge an Schilddrüsenhormon für den Körper zur Verfügung steht. Spätestens, wenn es zu einer Dekompensation kommt und insgesamt zuviel Schilddrüsenhormon produziert wird, in anderen Worten, wenn es zu einer Schilddrüsenüberfunktion kommt, ist eine Therapie mit Radiojodablation oder Operation indiziert. 

In den allermeisten Fällen kommt es bei heißen Knoten zu keiner malignen Entartung. Anders verhält sich der heiße Knoten bei Kindern. Hier kann es in bis zu 18% zu einer malignen Entartung kommen.