Operationen bei Darmkrebs

In ungestörter Allgemeinanästhesie nach sterilem Waschen und Abdecken unter antibiotischer Abschirmung wird offen durch den Nabel eingegangen, ein Pneumoperitoneum angelegt, Setzen der restlichen Trokare unter Sicht. Anti-Trendelenburglagerung und Linksseitenlagerung. Das Omentum majus wird unter die Leber verfrachtet und der Dünndarm in den linken Unterbauch. Darstellen der der Arteria ileocolica und Absetzen am Abgang aus der Arteria mesenterica superior. Nun schichtgetreues Präparieren nach lateral und cranial unter Erhalt der Toldt'schen Faszie. Das Duodenum wird dorsal belassen. Darstellen und Absetzen einer zarten Arteria colica dextra. Präparieren weiter nach medial bis zur Arteria colica media. Durchtrennen des Ligamentum gastrocolicum, Präparation nach lateral und Mobilisation der rechten Flexur. Unter Diaphanie wird entlang der Arteria colica media das Mesocolon transversum durchtrennt und der rechte Ast der Arteria colica media im Sinne einer klassischen Hemicolektomie rechts abgesetzt. Darstellen des Darms zirkulär. Mobilisation des rechten Hemicolon und des Zökalpols von lateral. Rund 10cm oralwärts der Valvula Bauhini wird das terminale Ileum zirkulär dargestellt und die Mesobrücke zwischen dem Einstieg im Bereich der Arteria ileocolica und dem dargestellten terminalen Ileum durchtrennt. Überprüfung, ob das gesamte Präparat voll mobilisiert ist. Vorbereitung der Ileotransversostomie seit-zu-seit funktionell end-zu-end. Setzen von einem Haltefaden und einer Zwickelnaht. Inzision von Dünndarm und Colon. Einführen der beiden Branchen des Echelon Linearstaplers (blaues 60mm Magazin). Schluss der Anastomose antimesenteriell. Komplettierung der Anastomose mit einem 2. Magazin. Alternativ dazu kann dieser Schritt durch eine fortlaufend genähte V-Loc Naht 3.0 ersetzt werden und auf diesem Weg die Anastomose komplettiert werden. Die Anastomose ist gut durchblutet und spannungsfrei. Die Durchblutung kann nicht nur im Weißlichtmodus, sondern ganz besonders gut im NIR (Nahinfrarot und Laser) Modus oder im Hybridmodus dargestellt werden. Eine ausgezeichnete Durchblutung ist Grundvoraussetzung für eine glatte Anastomosenheilung und für einen komplikationslosen Verlauf. Schlitznaht mit einem resorbierbaren V-Loc Faden 3.0. Minilaparotomie, Einbringen der Wundschutzfolie, Einbringen des reissfesten Bergebeutels. Bergen des Präparates. Erneutes Anlegen eines Pneumoperitoneums. Exakte Reposition des Dünndarms. Reposition des Omentum majus. Blutstillung und Spülung. Entfernen der Trokare unter Sicht, Ablassen des Pneumoperitoneums. Fortlaufende Fasziennaht der Minilaparotomie, Fasziennaht der 12er Trokarstelle. Hautnähte intracutan, trockener Verband.

In ungestörter Allgemeinanästhesie nach sterilem Waschen und Abdecken unter antibiotischer Abschirmung wird offen durch den Nabel eingegangen, ein Pneumoperitoneum angelegt, Setzen der restlichen Trokare unter Sicht. Trendeleburglagerung und Kippen nach rechts. Es wird  das Omentum majus nach Lösen von Verwachsungen unter die Leber positioniert, der gesamte Dünndarm wird in den rechten Oberbauch verlagert, die Vena mesenterica inferior wird am Pankreasunterrand dargestellt und mit dem Ligasure durchtrennt. Schichtgetreues Präparieren von medial nach lateral unter Erhalt der Told'schen Faszie. Nun wird das gesamte linke Hemicolon bis zur linken Flexur mobilisiert. Das Omentum majus wird vom Colon transversum abpräpariert und so die Bursa omentalis eröffnet. Präparation nach lateral auf die linke Flexur hin. Hier wird noch das 2. Blatt sichtbar und durchtrennt. Trennen von Verwachsungen zur Milz hin. Auf der Pancreasebene unter Erhalt der Kapsel wird das Mesokolon abpräpariert und somit die Flexur komplett mobilisiert. Darstellung des Abgangs der Arteria mesenterica inferior. Die Lymphknoten in diesem Bereich werden dargestellt und mitreseziert (high tie und low tie Lymphknoten). Durchtrennen der Arterie mit dem Ligasure unter Belassung eines kleinen Stumpfes an der Aorta. Lyraförmiges Umschneiden des Beckenbodens. Es wird nun auf Höhe des Promontoriums in die "holy plane" eingegangen und eine "totale mesorektale Exzision nach Heald" unter erhalt der autonomen Nervenplexus (Plexus hypogastricus) vorgenommen. Ventral wird entlang der Denonvillier'schen Faszie nach distal präpariert. Die Samenblaschen bleiben erhalten. Der Tumor ist rechts dorsal lokalisiert. Es gelingt in der no touch technique und unter Erhalt der Faszie den Tumor zu passieren. Rd. 2cm distal des Tumors wird das Rektum zirkulär dargestellt und mit einem blauen 60mm Magazin des Echelon Linearstaplers durchtrennt. Weiteres Präparieren nach proximal und komplette Mobilisation des Resektats. Nochmalige Inspektion des Ureters und der Arteria und Vena testicularis, diese sind unversehrt. Nun werden die Resektionsgrenzen festgelegt, Durchtrennen des Mesos an dieser Stelle mit dem Ligasure, Durchtrennen des Colos mit einem 2. blauen 60mm Magazin des Echelonstaplers. Einbringen eines reißfesten Bergebeutels. Einbringen eines Octoports nach Minilaparotomie und Bergen des Präparats. Inspektion und Palpation: der Tumor ist ausreichend weit von der distalen Resektionsgrenze entfernt und die mesorektale Faszie ist komplett intakt nach Färben mit Tinte. Nun wird der oral Anteil des Colons nach außen gebracht, das Colon präpatiert, Durchführen der Tabaksbeutelnaht. Fassen mit Ellis-Klemmen und Einbringen des Kopfes des CDH29, Einknüpfen und nochmalige sorgfältige Präparation des freien Endes des Colons, Rückverlagerung. Neuerliches Anlegen des Pneumoperitoneums. Der Rectumstumpf wird ausgestielt, Einführen des Circular-Staplers, Avancieren des Dorns durch die Klammernahtreihe, Konnexion. Exakte Überprüfung der Rotation, Schuss der Anastomose, Luftprobe, die Anastomose ist primär dicht, spannungsfrei und gut durchblutet. Die Durchblutung kann nicht nur im Weißlichtmodus, sondern ganz besonders gut im NIR (Nahinfrarot und Laser) Modus oder im Hybridmodus dargestellt werden. Eine ausgezeichnete Durchblutung ist Grundvoraussetzung für eine glatte Anastomosenheilung und für einen komplikationslosen Verlauf. Coloskopie: hier zeigt sich die Anastomose unauffällig, komplett ohne Leckage, ohne Blutungszeichen bei rd. 5cm ab ano gelegen. Aufgrund des guten Ergenisses wird auf eine temporäre Schutzileostomie verzichtet. Reposition des Dünndarms und des Omentum majus. Spülung, Blutstillung, Entfernen aller Trokare unter Sicht, Ablassen des Pneumoperitoneums, fortlaufende Naht der Minilaparotomie und der 12er Trokarstelle am rechten Unterbauch, Hautnähte intrakutan, Steristrips, trockener Verband.