Dickdarm

Als Dickdarm bezeichnet man jenes ca. 1,5m langes Darmstück zwischen dem Dünndarm und dem Rektum. Der Dickdarm hat seinen Namen vom Eindicken und ist somit für die Rückresorption von Wasser und Elektrolyten in den Körper verantwortlich.

Gutartige Erkrankungen

Funktionelle Leiden

Durchfall

Durchfall

Das Symptom Durchfall kann vielerlei Ursachen haben – einige liegen auch außerhalb des Dickdarms.

Durchfälle können osmotisch auf Grund von Nahrungmittelunverträglichkeiten (Lactose, Fructoseintolleranz, Histaminunverträglichkeit, Glutenunverträglichkeit (Zöliakie), exokrine Pancreasinsuffizienz), durch gesteigerte Darmmotilität bei Reizdarm, durch erhöhter Sekretion durch Bakterientoxine oder seltener chologen (Gallensalze, Hyperthyreose) hervorgerufen sein.

Neben bestimmten Medikamenten haben auch die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) als Leitsymptom chronischen Durchfall mit zusammen mit Schleim- und Blutabgang. Akut einsetzende Durchfälle mit allgemeinem Krankheitsgefühl haben häufig infektiöse od. toxische Ursachen (Rotviren, Salmonellen, etc.).

Eine genaue Anamnese gemeinsam mit einer Laboruntersuchung lassen in den manchen Fällen zwischen infektiösen und anderen Ursachen des Durchfalls unterscheiden. In jedem Fall, sollte aber eine genaue Abklärung mit einer Koloskopie erfolgen, um andere Ursachen, wie z.B. Tumorerkrankungen auszuschließen

Verstopfung, Obstipation

Verstopfung, Obstipation

Bei der Obstipation handelt es sich um ein weit verbreitetes und sehr häufiges Leiden. Bis zu 30% der Bevölkerung leiden an Verstopfung, wobei Frauen doppelt so häufig wie Männer betroffen sind.

Die Erkrankung betrifft den Dickdarm und den Mastdarm und läßt sich wie folgt grob in 3 Gruppen einteilen:

  1. Kologene Obstipation
  2. Anorektale Obstipation
  3. Ideopatische Obstipation

Unter der kologenen Obstipation versteht man eine „slow transit obstipation“, das heißt es hat der Dickdarm, der seinen Namen vom Stuhleindicken hat, durch eine zu langsame Passage des Stuhls durch den Darm zu lange Zeit dem Stuhl Wasser zu entziehen. Hier fallen alle ernährungsbedingten Ursachen, wie zu wenig Ballaststoffe und zu wenig Flüssigkeitszufuhr, zu wenig Bewegung, zu langer Darm bei normaler oder auch verzögerter Passage, alle medikamentös bedingten Verstopfungen und auch hormonelle Ursachen, wie bei der Schilddrüsenunterfunktion, aber auch alle nervalen Störungen des Nervengeflechts des Dickdarms hinein.

Bei der anorektalen Obstiption „outlet obstruction“ kommt es aus verschiedenen Ursachen zu einer Entleerungsstörung. Hier können Engstellen, gestörte Motorik, Sensibilität oder Koordination, bzw. auch ein Mastdarmvorfall, Intussuszeption oder eine Rektozele eine Rolle spielen.

Bei einer ideopatischen Obstipation liegt keine medizinisch fassbare Pathologie am Dickdarm oder Mastdarm vor. Die Form ist sehr häufig zu finden. Neben den oft sehr unangenehmen Symtomen wie geblähter Bauch, harter und schmerzhafter Stuhlgang können auch mehrere andere Erkrankungen durch die Verstopfung  und vermehrten Pressen auftreten wie Hämorrhoiden, Analfissur, Anal - oder Rektumprolaps, Divertikulose/Divertikulitis, Koprostase, Darmverschluß.

Um diese „Begleiterkrankungen“ zu vermeiden und die Obstipation suffizient zu behandeln ist eine effektive Therapie nach genauer Erhebung der Vorgeschichte und einer gezielten Abklärung für die Behandlung der chronischen Obstipation essentiell.

Chronische entzündliche Erkrankungen

Morbus Crohn

Morbus Crohn

Der Morbus Crohn ist eine chronische entzündliche Darmerkrankung des gesamten Darms, bevorzugt des unteren Dünndarms (Prädilektionsstelle ist das terminale Ileum) und des Dickdarms. Es kommt zu einer diskontinuierlichen granulomatösen Entzündung des Darms, das heißt es können gleichzeitig mehrere Darmabschnitte befallen und dazwischen gesunde Darmanteile vorhanden sein. Die Ursache und Entstehung ist bis heute unbekannt, es werden infektiöse, genetische und autoimmunologische Ursachen diskutiert. Der Morbus Crohn wird als Autoimmunerkrankung klassifiziert, da sich bei ca. 20% der Patienten im Blut p-ANCA Autoantikörper finden.

Der Morbus Crohn beginnt meist im jungen Erwachsenenalter mit Schmerzen im rechten Unterbauch, Durchfall, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen. Bei vielen Patienten treten neben den Symptomen des Darms auch Gelenksschmerzen, Veränderungen der Haut und Augenentzündungen auf. Durch die chronische Entzündung des Darms kommt es zu Veränderungen der Darmschleimhaut und zu Narbenbildungen, welche in Folge zu Engstellen und im Maximalfall zu einem Darmverschluss, zu Fisteln und Abszessen führen können.
Erste Symptom ist meist eine Anämie (Blutarmut) neben fakultativ auftretenden Bauchschmerzen und Durchfällen. Die Diagnostik geht über eine Magen- und Darmspiegelung mit Biopsien (Gewebeproben) aus dem Magen, Duodenum, terminalen Ileum und Stufenbiopsien aus dem Dickdarm, je nach Befall. Bzw. ist das Bild in einem Enteroklysma CT oder besser MR so typisch, daß bei einem Dünndarmbefall die Diagnose rein aus der radiologisch Bildgebung gestellt werden kann, ohne daß Biopsien vorliegen. Auf eine Dopplballonenteroskopie oder Kapselendoskopie kann fast gänzlich verzichtet werden.

Die Erkrankung ist bis zum jetzigen Stand nicht heilbar und Ziel der Behandlung soll es sein Schübe weitgehend durch eine entsprechende Medikation zu vermeiden, oder sofort zu kuppieren. Die klassischen Komplikationen des Morbus Crohn treten meist nur bei inadäquater oder nicht ausreichender medikamentöser Therapie auf. - Oder bei fehlendem Ansprechen der Erkrankung auf die Medikation.

Die Therapie des Morbus Crohn ist zunächst und so lange wie möglich immer eine konservative. Man unterscheidet zwischen der Basistherapie und der Therapie im akuten Schub.

Generell kommen Medikamente wie Glukokortikoide (Cortison), Immunsuppressiva und Antikörper zum Einsatz. Neben der medikamentösen Therapie haben eine ballaststoffarme Diät und die Substitution von Vitaminen und Eisen einen positiven Einfluss auf die Erkrankung. Zusätzlich können Psychotherapie und Entspannungstechniken beim Bewältigen der Krankheit helfen und zur Reduktion der psychosomatischen Einflussfaktoren beitragen.

Häufig machen die Komplikationen des Morbus Crohn, wie ein Darmverschluss, enterocutane Fisteln oder Abszesse eine Operation unumgänglich, wobei hier nach dem Prinzip des maximalen Organerhalts vorgegangen wird und so wenig Darm wie möglich entfernt wird.

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

Die Colitis ulzerosa zählt zu den chronischen entzündlichen Darmerkrankungen (CED) mit einer wesentlich höheren Inzidenz für eine kolorektales Karzinom (CRC) als beim Mb. Crohn. Das Muster des Befalls unterscheidet sich allerdings von dem des Morbus Crohn. Bei der Colitis ulcerosa steht ein kontinuierlicher Befall des Darms vom Rektum ausgehend im Vordergrund.

Die Ursache der Erkrankung ist ungeklärt, allerdings wird eine überschießende Immunreaktion gegen die Darmschleimhaut vermutet. Klinisch stehen chronische Durchfälle neben kolikartigen Unterbauchschmerzen im Vordergrund. Weiters können ein Leistungsknick, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Müdigkeit beobachtet werden.
Manifestationen außerhalb des Darms kommen seltener als beim Morbus Crohn vor.

Um die Diagnose Colitis ulcerosa stellen zu können, muss eine Coloskopie mit Stufenbiopsien vorgenommen werden. In der Laboruntersuchung zeigen sich erhöhte Entzündungsparameter, sowie eine Blutarmut und ein Mangel an Elektrolyten.

Die Therapie der Colitis sollte zunächst konservativ mit Medikamenten (Mesalazin, Glukokortikoide, Immunsuppressiva) und einer begleitenden ballaststoffarmen Diät ohne Milch und Zucker begonnen werden um die Schübe der Entzündung möglichst zu minimieren. In schweren Fällen und insbesondere bei dysplastischen Adenomen (DALM) – Vorstufen zu einem CRC oder bei Komplikationen kann eine Operation unumgänglich sein. Hierbei ist es aber sinnvoll eine vollständige Entfernung des Dickdarms bis hin der Analschleimhaut vorzunehmen, denn dann ist der Patient im Vergleich zum Crohn geheilt. Eine Teilentfernung des Dickdarms ist nur in Ausnahmefällen zulässig. Nach der vollständigen Entfernung des Dickdarms entfällt dessen Funktion, nämlich die des Eindickens. Auch fehlt die Reservoirfunktion des Mastdarms. Es wird aus dem Dünndarm ein Reservoir geformt (pouch) und somit eine bessere Kontinenz erzielt. Der Dünndarm übernimmt in weiter Folge auch z.T. die Funktion des Dickdarms mit Eindickung. Zusammen mit Medikamenten, die die Darempassage verzögern, kann ein brauchbares Ergebnis erzielt werden.

Welche Therapieoption im Einzelfall die geeigneste ist, muß individuell entschieden werden. Die Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs bei der Colitis ist jedoch verglichen mit der beim Mb. Crohn deutlich geringer.

Divertikelerkrankungen und Polypen

Divertikelerkrankung

Divertikelerkrankung

Divertikel sind Ausstülpungen der Darmwand, die am häufigsten im untersten Abschnitt des Dickdarms, dem Sigma im Bereich der sogenannten Hochdruckzone vorkommen. Dort handelt es sich um sogenannte Pseudodivertikel. Es stülpen sich also nicht alle Wandschickten aus, sondern es drängt sich nur die Schleimhaut durch Lücken in der Darmmuskulatur, dort, wo die Blutgefäße für die Schleimhaut die Muskulatur durchbrechen und eine Schwachstelle hinterlassen durch. Die Wand ist somit sehr dünn. Treten solche Divertikel gehäuft auf wird dies als Divertikulose bezeichnet.

Die Divertikelerkrankung ist eine Erkrankung der westlichen Welt und ist mit kolehydratreicher und ballaststoffarmer Ernährung vergesellschaftet.

Durch Stuhlansammlungen in den Divertikeln kommt es zu einer Entzündung der Divertikel selbst und der Umgebung. Ob und wann sich eine Divertikulitis aus einer Divertikulose entwickelt, kann naturgemäß nicht vorausgesagt werden, allerdings ist statischtisch gesehen die Wahrscheinlichkeit einer Entzündung bei einer massiven Divertikelerkrankung höher, als bei Patienten mit nur einem Divertikel. Während die Divertikulose meist mit Verstopfung, Bauchschmerzen, Völlegefühl und Blähungen einhergeht, können die Divertikulitis und deren Komplikationen potentiell lebensbedrohlich für den Patienten sein. Durch die Entzündung der Divertikel kann es zur Abszessbildung kommen oder zum Ein- oder Durchbrechen in andere Organe, die Bauchdecke oder die Bauchhöhle kommen. Eine Divertikulitis kann aber auch ohne Komplikationen narbig abheilen und Engstellen in diesem Bereich des Darms verursachen, welche wiederum das Auftreten eines Darmverschlusses begünstigen.

Die Diagnostik wird über eine Computertomographie mit Kontrastmitteleinlauf am bestehen beurteilt. Bei unklaren Engstellen sollte eine Darmspiegelung nicht in der Entzündung, aber nach Abheilen durchgeführt werden.

Die unkomplizierte Divertikulose kann durch faserreiche Ernährung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr gut in den Griff bekommen werden und bedarf daher selten einer weiteren Therapie. Bei einer leichten Divertikulitis verläuft die Therapie konservativ mit Antibiotika, krampflösenden Medikamenten, Nahrungskarenz und ausreichend Flüssigkeit. Die Indikation zur Operation wird erst bei Versagen der konservativen Therapie, bei wiederholtem oder kompliziertem Verlauf oder bei sehr jungen Patienten gestellt. Die absolute Indikation wird bei Durchbruch in ein anderes Organ oder bei gedeckter Perforation gestellt und akut mit Notoperation bei freiem Durchbruch in die Bauchhöhle mit drohender Bauchfellentzündung. In diesem Fall handelt es sich um eine ernstzunehmende Situation und es ist die Sterberate nach wie vor mit bis 24% hoch. Bei geplanter Operation wird die Darmresektion meist minimal invasiv, laparoskopisch durchgeführt. Hierbei wird Divertikel tragende Darmstück entfernt und anschließend der zuführende mit dem abführenden Schenkel wieder verbunden. Ein vorübergehender Ausgang ist nur in den seltensten Fällen notwendig, ist aber bei der Notoperation wesentlich häufiger.

Polypen

Polypen

Polypen sind Wucherungen der Schleimhaut, die überall im Magendarmtrakt, gehäuft jedoch im Dickdarm und Mastdarm vorkommen. Bis auf die harmlosen hyperplastischen Schleimhautpolypen handelt es sich sonst um Adenome. Aus jedem Adenom wird nach unterschiedlich langer Zeit ein bösartiger Tumor, wobei 85% aller colorektalen Karzinome aus Adenomen entstehen. Bei Adenomen handelt es sich somit um ein Zwischenstadium zwischen einer gutartigen Wucherung und einer bösartigen Erkrankung.

Es ist somit einleuchtend und von außerordentlicher Wichtigkeit eine flächendeckende Vorsorgeuntersuchung vorzunehmen, damit so viele Adenome wie möglich endoskopisch abgetragen werden und somit ein colorektales Karzinom vermieden wird. Laut internationalen Empfehlungen sollte eine Vorsorgekoloskopie bei Frauen ab dem 50. und bei Männern ab dem 45. Lebensjahr bei unauffälliger Familiengeschichte und eigener Symptomenfreiheit vorgenommen werden. Im Fall einer höheren Risiskokonstellation (stattgehabte Abtragung eines Adenoms, Darmkrebsfall in der Familie) ist die Empfehlung am dem 40. Lebensjahr oder 10 Jahre vor der Diagnose des ersten Darmkrebsfalls in der Familie. Bei einer genetischen Disposition (FAP und HNPCC) ist die erste Coloskopie bereits in der Kindheit bzw. im jungen Erwachsenenalter empfohlen.

Bei Auftreten von Stuhlunregelmäßigkeiten, peranalen Blutabgängen, unklaren Bauchbeschwerden, etc. ist altersunabhängig unverzüglich eine Coloskopie empfohlen.

Die Coloskopie hat gegenüber der virtuellen Colographie mit Computertomographie oder Magnetresonanztomographie klare Vorteile in der Auflösung und in der Möglichkeit der Gewebeprobe oder gleich der Therapie durch Abtragung des(r) Polypen. Die Auflösung hat sich in den letzten Jahren durch HD-Geräte (high definition) und durch Farbfilter – dem narrow band imaging (NBI) bzw. pit pattern – so verbessert, daß durch diese Kontrastanhebung auch kleine und flache Polypen diagnostiziert und auch durch die Mukosaresektion ausgesehnter Areale reseziert werden können.

Die Darmspiegelung hat auch an Akzeptanz dazugewonnen, da die Darmvorbereitung mit den modernen Präparaten nicht mehr so belastend ist und die Untersuchung selbst in einer Sedierung erfolgt. Die Nachsorge nach Abtragung von Polypen richtet sich nach der Histologie.

Risikokategorie

Empfehlung

Alter

Intervall

einzelnes Adenom < 1 cm in sano abgetragen

Kolonoskopie

bei Diagnosestellung

Kolonoskopie 3 Jahre nach Polypektomie. Wenn o. B., Nachsorge wie Normalpopulation

  • Adenome > 1 cm
  • mehrere Adenome
  • high grade intraepiteliale Neoplasie (Dysplasie)

Kolonoskopie

bei Diagnosestellung

Kolonoskopie 6 Monate nach Polypektomie. Wenn o. B. ("clean colon") alle 5 Jahre Kolonoskopie

St. post radikaler Kolonokartinomoperation

 

St. post radikaler Rektumkartipnomoperation

Kolonoskopie

 

Kolonoskopie

1 Jahr postoperativ

 

 

6 Monate postoperativ (Anastomosenkontrolle)

wenn o.B. nach 2 Jahren Kolonoskopie. Wenn wiederum o. B. alle 2 Jahre

danach wie für Kolonkarzinom

positive Familienanamnese (1 Erkrankter vor dem 60.LJ oder mehr als 1 Erkrankter in der Familie)

Kolonoskopie

40. LJ bzw. 10 Jahre vor dem familiär jüngsten Erkrankungsalter

alle 5 Jahre

Nicht gutartige Erkrankungen